在宅サービス導入チェックシート

該当する項目にチェックを入れてください。

食事・栄養

• 食事の準備が困難になってきた
• 栄養バランスが偏っている・食欲低下
• 嚥下障害がある・食形態の配慮が必要

身体介護・生活援助

• 入浴・排泄・着替えに介助が必要
• 掃除・洗濯・買い物が困難
• 移動・歩行に支援が必要（杖・車椅子）

医療的ケア

• 医療処置が必要（点滴・褥瘡ケア・吸引など）
• 健康状態の定期的な観察が必要
• 服薬管理が必要（飲み忘れ・多剤併用）

生活環境・見守り

• 一人暮らし（独居）
• 日中独居（家族は仕事で不在）
• 安否確認・見守りが必要

認知症・リハビリ

• 認知症の症状がある（物忘れ・徘徊等）
• リハビリテーションが必要

介護者の状況

• 家族の介護負担が大きい・レスパイトが必要
• 福祉用具（ベッド・手すり・車椅子等）が必要
• 外出・社会参加の機会が減っている
• 退院後の在宅生活に不安がある